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索引号: 11622300013930944B/2018-02139 公开方式: 主动公开
发布机构: 市政府办 组配分类: 政府规章
文件编号: 发文日期: 2018-03-23 16:34:57
成文日期: 2018-03-23 16:34:57 有效性:
关于印发武威市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知
信息来源: 市政府办 发布日期: 2018-03-23 16:14 浏览次数:
各县、区人民政府,市政府有关部门:
    《武威市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意,现印发你们,请认真贯彻执行。

武威市人民政府办公室
2018年3月5日

武威市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则
 
    第一条 为推进全市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)市级统筹,建立统一规范的城乡居民基本医疗保险制度,健全完善城乡一体的基本医疗保险体系,进一步提高社会保障能力,使城乡居民公平地享受社会发展成果。根据《中华人民共和国社会保险法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》(甘医改办〔2017〕3号)、《甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见(试行)》(甘医改办〔2017〕6号)和《武威市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(武政发〔2017〕5号)精神和医疗卫生体制改革的相关政策,结合我市实际,制定本办法。
    第二条 城乡居民医保是由政府组织、引导、支持,城乡居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。
    第三条 城乡居民医保制度遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针;坚持以收定支、收支平衡、略有结余;坚持自愿参保、个人缴费与政府补助相结合;坚持筹资标准、保障能力与经济社会发展水平相适应;坚持以大病为主实施住院统筹、普通门诊、慢特病门诊和大病保险等相结合的原则,促进城乡居民医保工作健康发展。
    第四条 全面实施全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度,按照政策统一、管理规范、基金共济、运行稳健的总体思路,以实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金监管、经办流程、信息系统“八统一”为基本要求,推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等有序衔接,通过制度的系统性、整体性、协同性建设,建立统收统支的全市城乡居民医保运行体系。
第二章 参保缴费
    第五条 参保范围:城乡居民医保实行属地化管理。覆盖范围包括现有城乡居民应参保人员,我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员。具体包括:
    (一)农村和城镇非从业居民(包括中小学生、学龄前儿童);
    (二)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、职业高中、中专、技校学生(统称“大中专学生”);
    (三)非本市户籍,未在原籍参加城乡居民医保的流动人员及其子女;
    (四)国家和省市规定的其他人员。
    农民工和灵活就业人员应依法参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的可按照规定参加城乡居民医保。
    第六条 城乡居民以家庭为单位,由户籍所在地乡(镇)、社区组织办理参保缴费;省、市属大中专学校学生以学校为单位参保缴费,按照属地管理原则参加所在县(区)的城乡居民基本医疗保险。
    第七条 城乡居民医保实行年缴费制,当年缴费次年享受居民医保待遇,登记缴费期为每年1月至12月,参保人员按年度一次性缴纳全年参保费,于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。
鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参保资金。对当年出生的新生儿,应在出生三个月内及时办理个人参保缴费,从出生当日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
    第八条 经办机构要向参保人员出具由省财政厅统一监制的专用缴费凭证,发放城乡居民基本医疗保险证和社会保障卡,并及时将参保信息录入城乡居民医保信息管理系统。
    第九条 参保人员不得重复参加城镇职工、城乡居民以及其他基本医疗保险,不得重复享受基本医疗保险待遇。
第三章 基金筹集
    第十条 城乡居民医保基金由县(区)政府负责筹集。实行个人缴费与政府补助相结合为主,其他资助为辅的多渠道筹资方式。主要包括个人缴费、医疗救助资助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。
    第十一条 城乡居民医保筹资标准,根据国家要求和省市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况确定,实行动态调整,在提高政府补助的同时,适当提高个人缴费比重。
    第十二条 对城乡最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、优抚对象、高龄老人、职工老年遗属、残疾人、农村计生两女结扎户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分,由同级民政、残联、卫生计生等部门全额或部分资助。
    第十三条 市县区财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算安排,并确保每年3月底前及时、足额拨付到位。中央和省级财政补助资金实行当年预拨,次年按照实际参保人数结算。
第四章 基金支付
    第十四条 基金支付实行住院统筹、门诊统筹、慢特病门诊和大病保险相结合的支付方式,对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行支付。
    第十五条 继续坚持以大病统筹为主的原则,采取门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。原则上按30%设立门诊统筹基金(含普通门诊和慢特病种门诊补偿基金),70%设立住院统筹基金(含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金、大病保险基金)。参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民医保药品目录、诊疗项目、一次性材料、医疗服务设施标准的规范合理的医疗服务费用,在起付标准以上最高支付限额以下的部分按规定由统筹基金支付。
    (一)住院医疗费用支付:
    1.普通疾病住院起付线及报销比例。统筹区内乡(镇)、县(区)级、市级、省级定点医疗机构住院起付线分别为200元、500元、1000元、3000元,政策范围内统筹基金支付比例分别为85%、80%、70%、55%。民营医院参照基本标准相同的医疗机构确定。单次住院封顶线分别为0.25万元、2万元、3万元、4万元(不含大病保险、民政救助),同一年度内多次住院累计补偿封顶线8万元(重大疾病除外)。
建立起付线和支付比例动态调整机制,根据社会发展和基金收支状况,可适时调整起付线和支付比例,其中,起付线调整幅度在统筹区内乡(镇)、县(区)级、市级、省级定点医疗机构住院50、150、400、1000元以内、支付比例调整幅度5%以内,由市医改办会同财政、人社、社保等部门予以调整。
    2.特殊人群待遇:
    (1)建档立卡贫困人口。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院的费用,报销时按省上有关政策规定提高比例。
    (2)妇女“两癌”患者。妇女宫颈癌、乳腺癌患者在定点医疗机构的住院费用,报销时统筹基金支付比例提高5个百分点。
    (3)城乡特困供养人员,低保一、二类保障对象,一级、二级残疾人,农村两女结扎户、失独家庭、独生子女领证户等贫困弱势群体,在定点医疗机构的住院费用,报销时统筹基金支付比例提高10个百分点。
    (4)康复项目人员。国家列入基本医疗保障范围的康复项目纳入统筹基金支付范围。
    (5)意外伤害人员。在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和无他方赔偿的,其住院费用纳入统筹基金支付范围,年度累计支付限额为1万元。
    3.中医药待遇。在全市各级定点中医(藏)医疗机构和综合医院中医科住院,起付线降低30%。县、乡、村定点医疗机构使用中(藏)药、中(藏)医适宜技术、院内中(藏)药制剂所发生的合规费用,实行全额报销。
    各项优惠特殊补助政策按就高原则享受,不得重复享受,累计报销比例不超过100%。
    (二)门诊统筹。按每人每年90元标准实施门诊统筹,用于参保人员普通门诊医疗费用支出(包括医保基金承担初级包、中级包费用),门诊统筹不设起付线,报销比例70%,县、乡、村单次报销封顶线分别为70、50、30元,每人累计报销90元封顶。普通门诊账户资金可结转下年度继续使用,但不得抵顶下一年度个人参保费用。
依据省发改委、省财政厅、省人社厅、省卫生厅《关于调整基层医疗卫生机构医疗服务项目和收费标准及医保政府政策的通知》(甘发改收费〔2012〕2149号),各基层医疗卫生机构继续执行“一般诊疗费”收费标准和医保支付政策。
    依据《省政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(甘政办发〔2016〕49号)和省卫计委、省发改委、省财政厅、省人社厅《关于印发甘肃省多点执业医师下基层服务考核及补偿实施意见(试行)的通知》(甘卫发〔2016〕21号),实施支援农村卫生工程等医师多点执业签约服务,医疗专家技术服务指导等费用先由各受援医疗机构垫付,费用纳入定点医疗机构门诊(住院)统筹总额预付,按比例预拨到各定点医疗机构,按月预付,次月结算,年底决算。
    (三)门诊慢特病。长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病,纳入统筹基金支付范围,实行定额管理,不设起付线,政策范围内的门诊费用统筹基金支付比例为70%,累计支付不超过相应病种最高补助限额,具体病种的补助限额另行制定。
    (四)重大疾病。甘肃省规定的50种基本医保重大疾病参保患者,可在省内定点医疗机构就诊,住院费用报销不设起付线,在最高限额内按其合规费用的70%进行报销。具体按照重大疾病管理有关规定执行。
    (五)家庭医生签约服务付费。按照家庭医生签约服务基础包、初级包、中级包自愿选择签约的原则,基础包签约服务费用由国家基本公共卫生服务项目经费承担,居民本人及医保不承担费用;初级包或中级包签约服务费用,在规定的标准内由签约居民和医保基金各承担50%,其中建档立卡贫困人口签订的初级或中级服务包等费用由城乡居民基本医保基金和国家基本公共卫生服务项目各承担50%补偿比例。由医保基金承担的部分,从门诊统筹基金中支出。
    (六)大病保险。参保患者单次或年累计住院合规的个人自付费用超过甘肃省城乡居民大病保险起付线标准的,由承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿。具体按照城乡居民大病保险工作相关规定执行。
    第十六条 对国家和省市有关政策规定的专项补助项目,应先执行专项补助政策,剩余部分纳入统筹基金支付范围,专项补助和统筹基金报销金额合计不得超过患者实际医疗总费用。
    第十七条 住院医疗费用个人承担部分:
    (一)起付标准以下的住院费用;
    (二)基本医疗保险诊疗项目目录内,准予支付费用的诊疗项目100%进入报销范围,部分支付费用的诊疗项目自付20%后进入报销范围;基本医疗保险药品目录内,甲类药品100%进入报销范围,乙类药品自付20%后进入报销范围。
    (三)城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。
    第十八条 参保人员有下列情形之一的,发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付:
    (一)非定点医疗机构就医的;
    (二)超过物价部门规定医疗收费标准的;
    (三)出国出境就医的;
    (四)因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故等明确有他方责任的;
    (五)因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒等治疗的;
    (六)因各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等进行治疗的;
    (七)突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;
    (八)未参加本统筹区城乡居民医保的人员产生的医药费;虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费;
    (九)国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。
第五章 就医结算
    第十九条 参保人员凭城乡居民基本医保证、社会保障卡和身份证,就近选择相应级别定点医疗机构就医。发生的住院医疗费用,统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社保经办机构结算;应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。
    第二十条 符合武威市各级医疗机构分级诊疗病种目录的病种,纳入分级诊疗病种实行定额付费管理,参保患者住院费用,不设起付线。支付标准按照市、县卫生计生行政部门评估确定的病种定额标准进行补偿。补偿比例市、县、乡级医疗机构分别按照实际补偿比60%、70%、80%比例进行定额补偿。费用超过定额的,超支部分由医疗机构自行承担;费用低于定额的,结余部分归医疗机构。
    第二十一条 因病情需要转往统筹区外住院就医的,应遵循逐级转诊原则,由统筹区内二级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明,并在参保地社保经办机构办理备案手续。未按规定办理转诊备案手续的(危急重症除外),按省、市相关规定降低报销比例。
    第二十二条 参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间因病在统筹区外住院的,应在入院3日内报统筹区域医保经办机构登记备案。选择已开通跨省就医费用联网结报相应级别的定点医疗机构就医,按规定政策结算费用。尚未开通跨省结报业务的地区,则由患者先行垫付全部医疗费用,持出院证明、住院发票原件、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表等相关证明资料到参保所在地医保经办机构申请报销。未按规定办理转诊备案手续的(危急重症除外),按省、市相关规定降低报销比例。
    第二十三条 参保人员当年发生的医疗费用,在12月25日前出院的医疗费用纳入当年报销;12月25日后出院的医疗费用,纳入次年报销。
    第二十四条 统筹推进总额预付、按人头付费、按病种付费等多种方式相结合的复合支付制度改革,逐步建立有利于合理控制医药费用、提高城乡居民受益水平、确保基金安全高效运行的城乡居民医保费用支付方式。按照“总额包干、结余留用、超支不补”的原则,依据预算年度住院统筹基金总额预留40%后,其余60%按计划下拨各定点医疗机构作为参保患者住院统筹周转资金,按月预付,次月结算,年底决算,确保全年基金收支平衡。
第六章 定点管理
    第二十五条 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构,由城乡居民医保经办管理机构按照“公平、公开、公正、规范、可监督”的原则制定协议管理的条件及签约流程、规则,确定定点医疗机构,结果向社会公开。
    第二十六条 市社保经办机构按年度统一签订医疗服务协议,确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括:服务对象、服务范围、服务内容、服务规范、统筹基金支付费用控制指标(含范围外用药控制率、基本药品备药率、大型仪器检测阳性率、住院与门诊占比率、转院率)、医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。年末,由市社保经办机构组织各县(区)社保经办机构对服务协议履行情况进行考核。
    县(区)社保经办机构严格按医疗服务协议做好本区域定点医疗机构日常管理服务工作。
    第二十七条 建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
    第二十八条 定点医疗机构必须严格执行各项法律法规,严格执行城乡居民医保政策,建立和完善内部管理制度,主动接受社保经办机构的监管。医院内部要设立专门机构和结算窗口,配备专职人员,负责做好城乡居民医保的日常业务和管理工作。
    第二十九条 定点医疗机构应遵循《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》(2017年版)的规定,严格遵守医疗服务规范,因病施治,合理检查、合理用药、合理治疗,规范收费。使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目须预先告知患者或其家属,并签字同意。市、县、乡级定点医疗机构自费药占比不得超过10%、10%、5%。
    第三十条 定点医疗机构必须落实参保患者就医费用“一站式”结报制度,改革住院预交押金制度,推行“先诊疗、后付费”的支付结算管理模式。
    第三十一条 定点医疗机构必须认真查验就医人员的有效证件,加强床头核对巡查,杜绝冒名住院、挂床、叠床住院现象。必须真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书,严格执行患者住院费用“一日清单”制度,接受社会监督。
    第三十二条 定点医疗机构应设置医保政策宣传和公示栏,加强城乡居民医保政策的宣传,公开药品价格、诊疗项目和收费标准,公示参保对象补偿结果(涉及个人隐私内容除外)。
第七章 基金管理
    第三十三条 城乡居民医保基金收支严格执行《社会保障基金财务制度》,实行“收支两条线”管理。基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占或者挪用。社保经办机构设立统一的支出专户,用于基金支出核算,分类记账。财政专户和支出专户产生的利息,全部归入基金收入。
    第三十四条 城乡居民医保基金实行市级统筹、分级管理,由县(区)负责基金筹集,按照本办法使用和管理,逐步过渡到统收统支。
    第三十五条 建立健全市级城乡居民医保基金风险调剂金制度,防范基金风险。各县区应当于每年9月底前,按照上年度城乡居民医疗保险基金收入的5%,向市级财政上解市级风险调剂金。当县区城乡居民医保基金支出出现缺口时,市级风险调剂金解决80%,剩余20%县区财政承担。当县区申请的调剂金超过上缴市级调剂金的2倍时,超出部分由同级财政承担。对未完成基金征缴计划和未按规定及时、足额上解城乡居民医保基金风险调剂金的县区,市级将不予调剂。
    市人社、财政部门应根据城乡居民医保市级风险调剂金的使用情况,适时对城乡居民医保市级风险调剂金上解比例进行调整。
    第三十六条 建立城乡居民医保基金预决算制度,社保经办机构要按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求,编制基金预决算草案和报告,由人社部门审核汇总并报财政部门审核,经同级政府批准后,由财政部门及时向人社部门批复执行,并报上级财政和人社部门备案。
    第三十七条 办理了商业保险的参保人员,住院治疗终结后,个人持发票原件和复印件、参加商业保险证明资料原件和复印件到社保经办机构,经审核确认后,复印件可作为城乡居民医疗保险的报销凭证,本人持发票原件到商业保险公司按规定报销医药费。
第八章 工作职责
    第三十八条 各县区政府是城乡居民医保的责任主体,要加强对城乡居民医保工作的统一领导,负责建立健全领导机构和工作机制,解决相关问题;组织开展参保费用的征缴;合理配置经办机构和乡镇(街道)社会保障服务机构所需的人员,协调解决好人员以及开展工作所需经费。各乡镇(街道办事处)、村委会(社区)负责本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、缴费、社保卡信息采集、发放等有关工作。
    第三十九条 市医改办负责会同人社、卫生计生、财政等有关部门共同制定本辖区城乡居民医保相关政策制度;加强对城乡居民医保基金进行监督,及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。
    第四十条 卫生计生部门负责医疗机构资格准入,加强医疗服务行为的监管。
    第四十一条 人社部门负责城乡居民医保基金、业务经办和省内异地就医联网即时结报、跨省异地就医联网即时结报经办监管;加强对社保经办机构、定点医疗机构落实城乡居民医保政策的监督管理,确保基金运行安全;积极推进社保信息化建设。
    第四十二条 财政部门履行资金监管职责,建立健全财务管理制度,组织落实基金的预算、核算、分析和考核工作,如实反映基金收支状况;严格遵守财经纪律,确保政府补助资金及时到位和城乡居民医保基金的安全运行。
    第四十三条 食品药品监管部门负责城乡居民医保定点医疗机构药品的监督管理,确保药品安全。
    第四十四条 民政部门负责全市医疗救助相关政策的制定,按照规定对城乡低保、特困供养、建档立卡贫困人口等救助对象给予参保资助,并将符合条件的城乡居民纳入医疗救助范围。
    第四十五条 发改(物价)部门负责城乡居民医保诊疗项目价格和服务设施收费标准的制定及监督管理,合理控制医疗服务价格水平。
    第四十六条 审计部门负责城乡居民医保基金的审计监督工作。
    第四十七条 教育行政部门和学校(幼儿园)协助做好学生(幼儿)参保宣传动员工作。大、中专院校负责做好本校学生参保登记和医疗保险的代收代缴工作。
    第四十八条 残联负责残疾人口身份的确认工作。
    第四十九条 扶贫部门负责建档立卡贫困人口身份的确认工作。
    第五十条 市城乡居民医保经办机构职责
    (一)严格执行省、市政府及医改、卫计委、人社等部门制定的城乡居民医保各项政策,并制定具体经办规程,指导全市城乡居民医保业务经办。
    (二)负责对符合资质的医疗机构进行评估确定并和定点医疗机构签订《服务协议》,并报市医改、卫计委和人社局备案。
    (三)负责考核评估全市城乡居民医保工作运行及目标任务完成情况。
    (四)适时对县区城乡居民医保基金征缴情况、待遇支付情况、医保政策执行情况进行检查、稽核,汇总上报基金财务、统计报表,及时向市医改办、市人社局通报工作信息。
    第五十一条 县(区)城乡居民医保经办机构职责
    (一)负责辖区内城乡居民医保工作的宣传发动、参保缴费及各项待遇的支付工作,协助财政部门做好基金征缴入库及管理工作。
    (二)负责受理并对辖区医疗机构定点申请进行初审,对定点医疗机构进行日常监管。
    (三)负责定期公示辖区内参保人员城乡居民医保费用报销及基金使用情况。
    (四)负责处理县区信访和投诉,查出各种违规行为。
    (五)负责统计汇总辖区内各级各类定点医疗机构费用报销情况,并按月上报各种报表,加强档案管理、通报工作信息。
    第五十二条 乡、镇、街道(社区)职责
    (一)负责本辖区城乡居民医保政策宣传和参保缴费等工作。
    (二)负责对本辖区定点医疗机构的监督管理,调查和出具相关证明。
    (三)负责做好本辖区城乡居民医保基金的使用情况公示工作。
    第五十三条 大病保险经办机构的职责
    (一)负责城乡居民大病保险政策的宣传落实。
    (二)建立城乡居民医保大病保险信息系统,实行“一站式”结报。
    (三)落实大病医疗保险信息报送制度,及时向同级医改、人社、卫计、财政部门报送大病保险报销情况。
    第五十四条 城乡居民医保定点医疗机构职责。
    (一)严格执行、宣传各项城乡居民医保政策。
    (二)负责确认患者参保身份,提供合理的医疗服务,做好医疗费用报销和分级诊疗制度的落实。
    (三)严格落实城乡居民医保各项管理制度,加强内部管理,完善考核机制,严禁出现挂床、串换药品、大处方、不合理用药、不合理检查、冒名顶替等骗取、套取城乡居民医保基金的现象,积极开展院内自审工作。
第九章 监督管理
    第五十五条 市、县区政府要加强对城乡居民医保工作的统一领导,市医改办会同人社、卫生计生、财政等部门对城乡居民医保基金进行监督,完善相关政策制度,及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。
    第五十六条 规范和统一全市城乡居民医保业务经办,按照便民、高效、合规的原则,制定完善全市城乡居民医保业务经办规程,简化服务程序,方便参保患者,提升经办管理服务水平。
    第五十七条 整合城镇居民医保和新型农村合作医疗公共信息资源,健全完善城乡居民医保信息平台,运用信息化手段强化大数据分析报告和网上智能监管,统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与省、国家级信息系统对接,加快实现省内直报和跨省就医联网审核与即时结报业务。
    由市级社保经办机构负责建立全市统一的城乡居民医保信息系统,全面实现社会保障卡“一卡通”结算;建设医保智能监控系统,对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。各级财政要加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护资金的投入。
    第五十八条 对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的,任何组织或者个人有权向医改办、人社、卫生计生、财政等部门和医保经办机构举报、投诉。
    第五十九条 参保人员或其他人员有下列行为之一的,由人社部门追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用,并由相关部门按照有关规定进行处理;构成犯罪的,移交司法机关,依法追究刑事责任。
    (一)将本人的医疗保险证、卡借给他人冒名就医的;
    (二)伪造或冒用他人医疗保险证、卡就医的;
    (三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
    (四)医患勾结及其他骗取基本医疗保险基金行为的。
    第六十条 定点医疗机构及其工作人员有行为下列之一的,由人社部门追回从基本医疗保险基金中获取的费用,并依照相关法律法规予以处罚;对直接责任人和相关责任人,由相关部门按照有关规定进行处理;情节严重的,由人社部门取消其定点医疗机构资格;构成犯罪的,移交司法机关,依法追究刑事责任。
    (一)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的继续滞留住院的;
    (二)未按规定查验身份证明和医疗保险证、卡,导致他人冒名住院的;
    (三)经核实无病历记载、病历记载与发生的医疗费用不相符或过度用药、诊疗的;
    (四)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;
    (五)违反服务协议规定费用控制指标之一的;
    (六)其他违反基本医疗保险规定,造成基本医疗保险基金损失的。
    第六十一条 社保经办机构、乡镇、街道(社区)工作人员有下列行为之一的,对直接责任人和相关责任人,由相关部门按有关规定进行处理;构成犯罪的,移交司法机关,依法追究刑事责任。
    (一)减免应当缴纳的医疗保险费的;
    (二)违反基本医疗保险基金使用管理规定,造成基本医疗保险基金损失的;
    (三)与未取得定点资格的医疗机构签订医疗服务协议的;
    (四)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的。
第十章 附 则
    第六十二条 本办法自印发之日起实施,有效期五年。《武威市城镇居民基本医疗市级统筹暂行办法》(武政办发〔2009〕215号)同时废止。
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