武威市人民政府办公室

关于印发《武威市城乡居民基本医疗保险

市级统筹实施办法》的通知

 武政办发〔2019〕84号

《武威市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府第75次常务会议审定通过，现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

武威市人民政府办公室

2019年7月24日

武威市城乡居民基本医疗保险

市级统筹实施办法

为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》等法律、法规及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第一章  参保缴费

第一条  覆盖范围：全市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的所有人员。具体包括：农村和城镇非从业居民；各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、职业高中、中专、技校学生；非本市户籍，未在原籍参加城乡居民医保，且在我市办理居住证的流动人员及其子女；农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的可参加城乡居民医保；国家和省市规定的其他人员。

第二条  城乡居民由户籍所在地乡（镇）、街道、社区组织办理参保缴费；省、市属大中专学校学生以学校为单位参保缴费，按照属地管理原则参加所在县区的城乡居民医保。

第三条  城乡居民医保实行年缴费制，登记缴费期为每年7月1日至12月20日，参保人员按年度一次性缴纳全年参保费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

即将出生的婴儿提前参保，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；未提前参保的，应在出生三个月内及时办理参保缴费。

第四条  城乡居民个人缴费一经缴纳，不予退还。参保人员因外出务工等原因同时参加职工医疗保险、统筹区外城乡居民医保的，不得重复享受医疗保险待遇。

第二章  基金筹集

第五条  城乡居民医保基金由县区政府负责筹集。实行个人缴费与政府补助相结合为主，其他资助为辅的多渠道筹资方式。主要包括个人缴费、医疗救助资助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。

第六条  城乡居民医保筹资标准，根据国家要求和省市经济发展水平实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。根据国家规定的最低筹资标准基础上，市、县区可适当提高财政补助标准。

第七条  对城乡最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、优抚对象、残疾人、农村两女结扎户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分，由医保、残联、卫生健康、退役军人事务管理等部门进行身份认定后按有关规定予以资助。

第八条  财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算，确保及时拨付到位。中央和省级财政补助资金实行当年预拨，次年按照实际参保人数结算。

第三章  待遇保障

第九条  城乡居民医保采取基本医保、大病保险相结合的支付模式。基本医保设立门诊统筹基金和住院统筹基金。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，享受同等待遇，在起付标准以上最高支付限额以下的部分按规定由统筹基金支付。

（一）普通门诊统筹。参保人员普通门诊费用每人每年度支付限额为90元，不设起付线，政策范围内费用报销比例为70%，当日门诊报销不设封顶额，年度不结转，户内成员间不共济。

（二）门诊慢特病。长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病，纳入统筹基金支付范围，实行定额管理，不设起付线，政策范围内费用报销比例为70%，累计报销金额不超过相应病种最高限额，具体病种及限额另行制定。使用谈判药品（抗肿瘤药）按政策纳入报销范围，费用计入门诊慢特病相应病种报销最高限额。

（三）住院医疗费用报销：

1.普通疾病。统筹区域内一级（乡镇）、二级（县区）、三级（市）定点医疗机构住院起付线分别为300元、600元、1000元，政策范围内费用报销比例分别为80%、75%、65%。转市域外（省级）定点医疗机构住院起付线3000元，政策范围内费用报销比例为50%。民营医院参照基本标准相同的医疗机构确定。同一年度内多次住院，统筹基金最高支付限额5万元。

建立起付线和支付比例动态调整机制，根据社会发展和基金收支状况，可适时调整起付线和支付比例，其中，起付线调整幅度在统筹区内一级（含未定级）、二级、三级、统筹区外定点医疗机构住院50、150、400、1000元以内、支付比例调整幅度5%以内，由市医保局会同财政部门予以调整。

2.按病种付费。符合武威市各级医疗机构分级诊疗病种，参保患者住院不设起付标准，按照评估确定的病种定额标准，统筹区内三级、二级、一级医疗机构分别按60%、70%、80%的比例进行报销，参保患者承担定额标准内个人自付费用，超出定额的费用由定点医疗机构承担。

重大疾病患者住院报销起付标准执行相应级别医疗机构的起付标准，在规定的最高限额内按其政策范围内费用的70%进行报销。重大疾病使用谈判药品中肿瘤靶向药品纳入报销范围，费用计入最高限额，超出限额部分进入大病保险报销。

3.意外伤害住院。在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和无他方赔偿的，其政策范围内住院费用纳入统筹基金支付范围，年度累计支付限额为1万元。积极探索委托大病保险承办的商业保险公司经办意外伤害住院的管理模式。

4.中医药待遇。在各级定点医疗机构住院，使用中（藏）药、中（藏）医适宜技术所发生的政策范围内费用报销比例提高10个百分点。

5.康复项目人员。国家列入基本医疗保障范围的康复项目纳入统筹基金支付范围。

第十条  城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民基本医疗保险医疗费用报销，对于国家和省市有关政策规定的专项补助项目，应先执行专项补助，对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围。

第十一条  城乡居民基本医疗保险使用统一的《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》。其中，基本医疗保险药品目录内，甲类药品100%进入报销范围，乙类药品自付20%后进入报销范围，目录外药品全部由个人承担；基本医疗保险诊疗项目目录内甲类项目100%进入报销范围，乙类项目自付20%后进入报销范围，目录外项目费用全部由个人承担；合资或国产材料个人自付20%后进入报销范围，进口材料个人自付50%后进入报销范围。超出规定范围和支付标准的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用，以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内医疗费用。

第十二条  参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用医保基金不予支付：非定点医疗机构就医的；超过规定医疗收费标准的部分；出国出境就医的；因工伤、交通事故、医疗事故或其他明确有他方责任的；因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的；因各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性矫形等治疗的；突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；未参加本统筹区城乡居民医保的人员产生的医药费；虚挂床位或冒名顶替住院等违规行为产生的医药费；国家和省医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。

第四章  就医结算

第十三条  参保人员就近选择相应级别定点医疗机构就医。发生的住院医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构结算；由个人负担的部分定点医疗机构与个人结算。

第十四条  普通疾病因病情需要转往统筹区外住院就医的，应遵循逐级转诊原则，由统筹区内二级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明，并在参保地办理备案手续。未按规定办理转诊备案手续的，按相应级别定点医疗机构报销比例降低20%报销。

诊断符合单病种结算的参保患者，跨越相应级别或在非承接病种定点医疗机构住院的，在市域内按分级诊疗病种定额标准的50%报销；在市域外（省）按分级诊疗病种定额标准的30%报销。

第十五条  全面实行基本医疗保险付费总额控制，稳步推进医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGs）等付费方式改革，引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。

第五章  定点管理

第十六条  市医保局按年度统一签订定点医疗机构服务协议，确定双方的权利和义务，也可委托县区医保部门签订。年末，由市医保局对各定点医疗机构履行服务协议情况进行考核。县区医保局做好本辖区定点医疗机构日常服务管理工作。

第十七条  建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态的准入退出机制。

第十八条  定点医疗机构必须建立和完善内部管理制度，主动接受监管。医院内部要设立专门机构和“一站式”结算窗口，做好日常业务和管理工作。

第十九条  医保部门依据服务协议，建立定点医疗机构周转金制度。即：以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，每年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算，确保全年基金收支平衡。

第二十条  定点医疗机构应遵循《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》和《甘肃省医疗服务设施目录》。因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费。使用自费药品、自费诊疗项目和自费材料须预先告知患者或其家属，并签字同意。

第二十一条  定点医疗机构应设置医保政策宣传和公示栏，加强城乡居民医保政策的宣传。

第六章  基金管理

第二十二条  城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理。基金纳入财政专户管理，任何单位和个人不得挤占或者挪用。市、县区医保局分别设立基金支出专户，用于基金支出核算，分类记账。财政专户和支出专户产生的利息，全部归入基金收入。

第二十三条  县区税务部门负责征缴辖区内城乡居民医保费；按规定及时将征缴的城乡居民医保费纳入市级财政专户。

第二十四条  城乡居民医保基金实行市级统筹，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，统一编制和组织实施预、决算，实现基金收支平衡。市级统筹实施办法发布前，县区城乡居民基本医疗保险基金缺口部分，由县区政府采取有效措施化解。

第二十五条  建立城乡居民医保基金预决算制度，医保经办机构要按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，由医保部门审核汇总并报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向医保部门批复执行，并报上级财政和医保部门备案。

第二十六条  建立城乡居民基本医疗保险风险调剂金制度。风险调剂金按照当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金收入总额的5%计提，当风险调剂金规模累计达到当年筹资总额的15%后不再计提。风险调剂金由市医保局统一计提，在市财政专户进行管理，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。

第七章  工作职责

第二十七条  县区政府是城乡居民医保的责任主体，要加强对城乡居民医保工作的统一领导，解决相关问题，组织开展参保费用的征缴，配置经办机构和乡镇（街道）医疗保障服务机构所需的人员。各乡镇（街道办事处）、村委会（社区）负责本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、缴费、社保卡信息采集、发放等有关工作。

第二十八条  医保部门负责会同财政等有关部门共同制定本辖区城乡居民医保相关政策制度；负责本县区城乡居民医保扩面、参保登记、缴费标准执行、待遇支付工作。

第二十九条  财政部门履行资金监管职责，建立健全财务管理制度，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，确保政府补助资金及时到位和城乡居民医保基金的安全运行。

第三十条  税务部门承担全市基本医疗保险费征缴主体责任，负责征缴全市基本医疗保险费；按规定及时将征缴的基本医疗保险费纳入市级财政专户。按时完成政府下达的征缴任务。

第三十一条  乡、镇、街道（社区）职责，负责本辖区城乡居民医保政策宣传和参保缴费等工作；负责对本辖区居民参保信息的采集、录入、修正，确保参保信息准确无误；协助医保经办机构做好对本辖区定点医疗机构、参保居民违规行为的查处工作，为本辖区参保居民出具相关证明。

第八章  监督管理

第三十二条  市医保局会同卫生健康、财政等部门对城乡居民医保基金进行监督，完善相关政策制度，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。

第三十三条  参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医保部门追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

将本人的医疗保险证、卡借给他人冒名就医的；伪造或冒用他人医疗保险证、卡就医的；伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；医患勾结及其他骗取基本医疗保险基金行为的。

第三十四条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保部门追回从基本医疗保险基金中获取的费用，并依照相关法律法规予以处罚；情节严重的，由医保部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；未按规定查验身份证明或社会保障卡，导致他人冒名住院的；将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的继续滞留住院的；核实无病历记载、病历记载与发生的医疗费用不相符或过度用药、诊疗的；违反服务协议规定费用控制指标之一的；其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

第三十五条  医保经办机构、乡镇、街道（社区）工作人员有下列行为之一的，对直接责任人和相关责任人，由相关部门按有关规定进行处理；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

减免应当缴纳的医疗保险费的；违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；与未取得定点资格的医疗机构签订医疗服务协议的。

第九章  附 则

第三十六条  本办法自发布之日起实施，有效期五年。《武威市城乡居民基本医疗保险实施办法》（武政办发〔2018〕30号）同时废止。