一、政策背景与目标

为完善城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，提升基金共济和抗风险能力，健全公平可持续的医疗保障体系，依据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》等法规及国家、省有关规定，结合武威市实际，制定本办法。其核心目标是通过 “六统一” 管理体制（覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理统一），优化城乡居民医疗保障，促进制度公平性与可持续性。

二、参保缴费管理

（一）覆盖人群。本办法适用于武威市行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员或按照规定享有其他医疗保障的人员以外的全体城乡居民，具体包括农村和城镇非从业居民、大中专学生、非本地户籍流动人员及其子女、困难农民工和灵活就业人员等。

（二）参保方式与缴费期限

1.参保办理：城乡居民由户籍所在地乡（镇）、街道、村、社区组织办理参保缴费；省、市属大中专学校学生以学校为单位参保缴费，按属地管理原则参加所在县区的居民医保。

2.缴费方式：可通过银行营业网点、网上（掌上）银行、第三方支付、乡镇（社区）代缴系统、便民终端等方式缴纳。

3.集中缴费期：每年7 - 12月，按年度一次性缴纳次年保费，待遇享受期为次年 1月1日至12月31日。

（三）新生儿参保特殊规定。出生90天内办理参保缴费，自出生日起享受当年医保待遇；10月1日至12月31日出生的新生儿，可在出生90天内办理次年参保，自出生日起至次年12月31日享受待遇。未按时办理者不享受待遇。

（四）待遇等待期机制（2025年起执行）。未集中缴费或未连续参保，设置90天固定等待期，断保每满1年增加30天变动等待期，最长不超过180天（断缴4年及以上）。

1.补缴规则：补缴可减少变动等待期（每补缴1年减30天），但断保期间待遇不追溯。

2.免等待期人群：退出现役军人及随军未就业家属、新生儿、职工医保转居民医保人员、新认定低收入困难群众等特殊群体，参保后直接享受待遇。

（五）退费情形。在待遇享受期开始前，因重复缴费、死亡且未产生医保结算费用的，可在待遇享受期年度的6月30日前办理退费。

三、基金筹集与管理

（一）筹资渠道。由个人缴费、医疗救助资助、财政补助、集体扶持、社会捐赠等组成，实行个人与政府共担为主的多渠道筹资。

（二）筹资标准。根据国家要求和省市经济发展水平动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重，市、县区可在国家规定的最低筹资标准基础上适当提高财政补助标准。

（三）医疗救助资助。对困难群众参保个人缴费部分实行分类资助，具体对象范围、标准及方式执行全省统一规定。

（四）财政责任。财政部门将政府补助资金纳入预算，确保及时足额拨付，中央和省级财政补助按参保人数先预拨后清算。

（五）基金管理原则。实行“收支两条线”管理，纳入财政专户，专款专用。市级统筹编制预决算，建立风险调剂金制度（按基金收入5%计提，累计达15%后停提），用于弥补支付缺口。

四、待遇保障体系

（一）保障模式。采取“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障模式，政策范围内医疗费用按规定比例报销。

（二）门诊待遇。

1.普通门诊。二级及以下定点医疗机构，不设起付线，年度最高支付限额不超过160元，当日报销不封顶，年度不结转、户内成员间不共济。

2.“两病”门诊用药（高血压、糖尿病）。不设起付线，支付限额和比例按省级规定执行。

3.门诊慢特病。病种、认定标准、支付比例等执行全省统一规定，与“两病”待遇不可重复享受。

（三）住院待遇。起付标准、支付比例、年度支付限额根据国家、省级规定及本地基金收支动态调整。异地就医执行就医地支付范围，参保地起付线、支付比例等政策。

（四）特殊情形报销。

1.新生儿因病死亡未及时参保的，其住院费用可凭相关资料按规定报销。

2.跨年度住院按出院年度政策支付，中断参保者仅报销参保年度费用。

（五）大病保险与医疗救助。基本医保报销后，个人负担政策范围内费用达到大病保险起付线的，纳入大病保险报销，标准按甘肃省规定执行；困难群众可按规定享受医疗救助。

五、支付范围与就医结算

（一）医保目录。统一使用《甘肃省基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施目录》，“甲类目录”全额报销，“乙类目录”个人先自付20%后报销。

（二）不予支付情形。包括工伤、第三方责任、公共卫生负担、境外就医、健身体检等费用。

（三）就医结算规则

1.遵循基层首诊、分级诊疗，市内就医实行“一站式”结算，基金支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。

2.转统筹区外就医需办理转诊备案，未备案按自行前往异地就医政策报销。

3.推进多元复合式支付方式改革（如DIP付费、按人头/床日付费等），控制医疗费用不合理增长。

六、定点管理与监督

（一）定点机构管理

市级医保部门统一制定定点政策，实行准入退出动态管理，年度考核与清算、协议续签挂钩。

定点医药机构要公开价格和标准，参与药品耗材集采，优先使用国家谈判药品。

（二）职责分工

1.县区政府：作为责任主体，负责组织征缴、配置经办人员。

2.医保部门：市级制定政策、监管基金；县区负责扩面、登记、待遇支付。

3.财政部门：监管资金，确保补助到位和基金安全。

4.税务部门：承担征缴主体责任，及时将费用纳入财政专户。

5.卫生健康部门：监管医疗服务质量与安全。

6.民政、农业农村等部门：提供困难群众、脱贫人口等数据信息。

（三）监督机制

建立日常巡查、专项检查、大数据智能监管等常态监督机制。鼓励社会举报，对违规使用基金行为（如欺诈、伪造材料等），依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等严肃查处。

七、政策实施与生效。本办法自发布之日起实施，有效期五年，同时废止《武威市城乡居民基本医疗保险实施办法》（武政办发〔2019〕84号）。

           原文阅读：武威市人民政府办公室关于印发《武威市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知